La prevención de enfermedades cardiovasculares en personas que viven con el VIH

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Las Guías Clínicas de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS) indican que el esfuerzo por prevenir enfermedades cardiovasculares (ECV) debería depender del riesgo calculado de que éstas se presenten.1
 

Valoraciones rutinarias

La detección de enfermedades CV en personas que viven con VIH debe llevarse a cabo en hombres mayores de 40 y mujeres mayores de 50 años de edad, sin antecedentes CV.1 Entre las valoraciones rutinarias de enfermedades CV se incluyen:


  • Valoración de factores de riesgo de ECV (consultar las herramientas de valoración de riesgo más adelante) en tres momentos: al diagnóstico de VIH, antes de empezar el tratamiento antirretroviral (ARV) y de forma anual. Estas valoraciones deben ser independientes del tratamiento ARV;1,2
  • Detección de enfermedad CV mediante electrocardiograma (ECG) en el momento de diagnosticar la infección por VIH y de forma anual, independientemente del tratamiento ARV;1
  • Búsqueda intencionada y control de la presión arterial (TA) en el momento de diagnosticar el VIH y de forma anual, independientemente del tratamiento ARV;1
  • Búsqueda intencionada y control de dislipidemias en el momento del diagnóstico de VIH, antes de iniciar tratamiento ARV, después de cambiar el tratamiento ARV y, como mínimo, de forma anual:1,2
    • Realizar un perfil de lípidos con al menos 12 horas de ayuno si se considera una intervención médica;
    • En presencia de un aumento persistente de lípidos, factores de riesgo de ECV o síntomas de ECV, puede ser necesario realizar controles más frecuentes.2
       

Herramientas para calcular el riesgo de enfermedad CV


El médico debe valorar los factores de riesgo de ECV en personas que viven con el VIH al menos una vez al año.1 El riesgo de desarrollar enfermedades CV puede calcularse mediante diversas herramientas de evaluación:


Prevención de ECV1

Figura 1
 




i. Utilizar la ecuación de Framingham; se ha desarrollado una ecuación de riesgo a partir de poblaciones de pacientes con VIH (www.cphiv.dk/tools.aspx). Esta evaluación y las consideraciones asociadas resaltadas en esta figura deben repetirse anualmente en todos los pacientes en tratamiento para asegurar que las diferentes intervenciones se realicen en el momento adecuado.

ii. Opciones para modificar el tratamiento ARV: (1) sustituir IP/r por ITRNAN o por otro IP/r con menor potencial de alteraciones metabólicas; (2) considerar sustitución de d4T, ZDV o ABC por TDF.

iii. De los factores de riesgo modificables señalados, el tratamiento farmacológico se reserva para ciertos subgrupos en quienes los beneficios superan los potenciales efectos secundarios. Ciertos pacientes se benefician de varias intervenciones combinadas. Por 10 mmHg de reducción de la presión sistólica, por 1 mmol/l (39 mg/dl) de reducción del Colesterol Total y con el uso de ácido acetilsalicílico, cada intervención reduce el riesgo de CI en un 20-25%; el efecto es aditivo. Estudios observacionales sugieren que el abandono del tabaquismo consigue la mayor disminución del riesgo de CI (del 50%) y este efecto es aditivo a otras intervenciones.

iv. Ver discusión del tratamiento farmacológico de pacientes con riesgo cardiovascular bajo en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm.

v. Los niveles objetivos deben ser utilizados como guía y no como definitivos. Se expresan como mmol/l con mg/dl entre paréntesis. En caso de que los niveles de c-LDL no se puedan calcular por el elevado nivel de triglicéridos, se deberá utilizar el colesterol no c-HDL (= (CT) – (C-HDL)), cuyo objetivo es 0,8 mmol/l (30 mg/dl) más elevado que el objetivo correspondiente de C-LDL. Los niveles objetivos para triglicéridos no se mencionan porque su contribución independiente al riesgo cardiovascular es incierta.



Reproducido con la debida autorización y extraído de las Guías Clínicas de la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS). Versión 6.0.
 

Modificaciones del estilo de vida

  • Tras evaluar los riesgos de sufrir enfermedades CV, el médico debe aconsejar al paciente ciertas modificaciones de su estilo de vida. Las modificaciones que figuran en las Guías Clínicas de la EACS,1 que se basan en las publicadas por los Servicios de Medicina Preventiva Estadounidense5 se centran en:
    • Abandono del hábito tabáquico,
    • Asesoría nutricional y del sobrepeso,
    • Prescripción de actividad física.
       
  • También cabe considerar la modificación del estilo de vida en cuando al consumo de sustancias y adicciones2.
     

Tabla 16 
 




Reproducido con la debida autorización y extraído de las Guías Clínicas de la Sociedad Clínica Europea del SIDA. Versión 5.4. Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por VIH. 

 

Modificación del tratamiento ARV

Si una persona tiene un riesgo de sufrir enfermedades CV superior al 20% puede considerarse el cambio del tratamiento ARV:1

  • Se puede sustituir un inhibidor de la proteasa (IP)/ritonavir (r) por un INNRT, RAL u otro IP/r que cause menos alteraciones metabólicas.
  • La estavudina (d4T), zidovudina (ZDV) o el abacavir (ABC) se pueden sustituir por tenofivir (TDF) o un régimen reducido de INRT. 


     

Tratamientos y objetivos para factores de riesgo clave susceptibles de modificación

Se deben evaluar los factores de riesgo clave susceptibles de modificación, como la presión arterial, glucosa, factores de coagulación y lípidos séricos. El tratamiento farmacológico debe restringirse a aquellos pacientes para quienes los beneficios del tratamiento superen el posible perjuicio1. 

 

Tabla 2

Factor de riesgo Circunstancias para el tratamiento farmacológico1 Objetivos recomendados1
TA  
 
 TAS ≥140 o TAD ≥90 mmHg 
(especialmente si el riesgo de ECV a 10 años es ≥20 %*) 
 Si es diabético/enfermedad CV previa/IRC + 
proteinuria – TAS <130, TAD <80 
Otros – TAS <140, TAD <90
Coagulación  ECV establecida o edad ≥50 años y 
riesgo de ECV a 10 años ≥20%* 
 
 
 Objetivo no disponible, pero cabe considerar el tratamiento 
con ácido acetilsalicílico 75-150 mg, 
sobre todo en pacientes con antecedentes de ECV 
y en pacientes con diabetes mellitus

Glucosa 

 
 Confirmar la diabetes mellitus y administrar tratamiento farmacológico 
 HbA1C <6.5–7.0%

Lípidos

 

 
 ECV establecida, diabetes mellitus tipo 2 o riesgo de ECV a 10 años ≥ 20%*† 
   
  
 
Colesterol total: 
Óptimo ≤4 mmol/L (155 mg/dL)
; Normal ≤5 mmol/L (190 mg/dL); 
Colesterol LDL
 óptimo ≤2 mmol/L (80 mg/dL); 
Normal ≤3 mmol/L (115 mg/dL).


*Riesgo de enfermedad CV valorado mediante la ecuación de Framingham. 

†En caso de pacientes con un riesgo reducido de enfermedad CV, puede consultarse el Tercer informe del Panel de Expertos sobre la Detección, Evaluación y Tratamiento de Colesterol en Sangre en Adultos (informe final ATP III) para ver un debate sobre el tratamiento farmacológico de niveles lipídicos anómalos.7

LDL: lipoproteína de baja densidad; TAS: presión arterial sistólica; TAD: presión arterial diastólica; IRC: insuficiencia renal crónica.




Algunas de las intervenciones tienen un efecto sumatorio:1


  • El riesgo de sufrir una cardiopatía isquémica se reduce en un 20-25% con los siguientes factores, que tienen efecto sumatorio:
    • Cada reducción de 10 mmHg en la TA sistólica
    • Cada disminución de 1 mmol/L (39 mg/dL) del colesterol total
    • Consumo de ácido acetilsalicílico
       
  • Algunos estudios observacionales sugieren que el abandono del hábito tabáquico reduce el riesgo de ECV en un 50% y que ésta reducción se suma a la lograda por otras medidas.1
     

Tabla 3. Directrices e informes sobre la prevención de ECV

Organización Directrices/informes Información suministrada
Para personas que viven con el VIH
Sociedad Clínica Europea del SIDA1  
 Guías clínicas de la EACS Apartado sobre Prevención de las enfermedades CV en personas que viven con el VIH   

Instituto sobre el SIDA del Departamento de Sanidad del Estado de Nueva York junto con el Departamento de Enfermedades Infecciosas de la Universidad John Hopkins2 Prevención de enfermedades secundarias: medicina preventiva. Detección de lípidos y riesgo cardiovascular Recomendaciones sobre la detección de lípidos y riesgo de enfermedades CV
 
 
 

Departamento Estadounidense de Salud y Servicios Humanos8 Directrices sobre el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados con el VIH1 No se refiere específicamente a la prevención de enfermedades CV.

La supresión sostenida del virus y la recuperación del sistema inmunológico pueden retrasar o impedir las enfermedades CV.
 
El control precoz de la replicación del VIH con tratamiento ARV puede utilizarse como estrategia para reducir el riesgo de enfermedad CV.

La incidencia de las enfermedades CV aumenta con la exposición repetida a ciertos INRT e inhibidores de la proteasa.

Panel Estadounidense de la Sociedad Internacional del SIDA9 Tratamiento antirretroviral de la infección con VIH en adultos. Recomendaciones de 2010 del panel estadounidense de la Sociedad Internacional del SIDA 
 
 
 
 
 El riesgo de enfermedades CV debe evaluarse utilizando las herramientas disponibles.

Los factores de riesgo de ECV susceptibles de modificación deben combatirse de manera agresiva en todos los pacientes con infección por VIH.


El abacavir, el indinavir/r, el lopinavir/r y el fosamprenavir/r se han asociado a un aumento del riesgo de enfermedades CV, por lo que es recomendable evitarlos en pacientes que ya tengan un riesgo elevado de enfermedades CV.

Asociación Estadounidense del Corazón10 Estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares en pacientes infectados por VIH 
 Actas del congreso sobre estrategias de gestión de la prevención de las enfermedades CV en pacientes infectados por VIH

Para la población general
Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón11 Directrices conjuntas del Colegio estadounidense de cardiología/Asociación estadounidense del corazón Gran cantidad de directrices sobre todos los aspectos de la prevención de las enfermedades CV.
 

Sociedad Europea de Cardiología4  
  
  
  
 
 Directrices europeas sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica 
 
 
  
 Guía exhaustiva sobre la prevención de las enfermedades CV en la práctica clínica.

Incluye la herramienta SCORE, que utiliza gráficos para calcular el riesgo a 10 años de sufrir un primer evento ateroesclerótico fatal.

Los gráficos de riesgo se refieren a la población europea.

ATP III de NECP12 Institutos Nacionales de Salud. Programa Nacional de Formación sobre el Colesterol. Panel de expertos sobre la detección, evaluación y tratamiento de colesterol en sangre en adultos Ofrece información detallada sobre la prevención primaria y secundaria.
  
 
 
 

Organización Mundial de la Salud13 Directrices para la estimación y el manejo del riesgo cardiovascular Guía exhaustiva sobre la reducción de la discapacidad y las muertes prematuras derivadas de las enfermedades CV en personas con un riesgo elevado que aún no hayan sufrido un acontecimiento CV.

Departamentos de Medicina Preventiva Estadounidenses5 Guía de los Servicios Preventivos Estadounidenses 2010-2011 Incluye recomendaciones sobre la detección y valoración de enfermedades cardiacas y vasculares.



Referencias

  1. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 6.0. Accessed 3 July 2012.
  2. Office of the Medical Director, New York State Department of Health AIDS Institute in collaboration with the Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases. Prevention of secondary disease: preventive medicine. Lipid screening and cardiovascular risk. Accessed 8 March 2011.
  3. Law M, Friis-Moller N, Weber R, et al. Modelling the three year risk of myocardial infarction among participants in the D:A:D study. HIV Med. 2003;4(1):1-10.
  4. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: Executive Summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2007 Oct;28(19):2375-2414.
  5. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2010–2011. Accessed 8 March 2011.
  6. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines on Prevention and Management of Non-infectious Co-morbidities in HIV. Version 5-4. Accessed 22 June 2011.
  7. Third report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report). Accessed 8 March 2011.
  8. Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Accessed 3 March 2011.
  9. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection. 2010 recommendations of the International AIDS Society–USA PanelJAMA. 2010;304:321–333.
  10. Stein JH, Hadigan CM, Brown TT, et al. Prevention Strategies for Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients. Circulation. 2008;118:e54–e60.
  11. American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) joint guidelines. Accessed 6 April 2011.
  12. National Institutes of Health. National Cholesterol Education Program. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (NCEP ATP III). Accessed 6 April 2011.
  13. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Accessed 8 March 2011.