Panorámica general del tratamiento

El principal objetivo del tratamiento para la osteoporosis es reducir la incidencia de fracturas. El tratamiento debe ayudar al paciente a conservar la movilidad, evitar caídas, corregir déficit nutricionales y ofrecer alivio del dolor. En personas que viven con VIH y osteoporosis debe considerarse la posibilidad de administrar un tratamiento protector de los huesos en quienes hayan sufrido una fractura o tengan una probabilidad elevada de sufrirla, una vez descartadas las causas secundarias de la osteoporosis.1

Directrices

Las Guías Clínicas de la Sociedad Clínica Europea de SIDA (EACS) ofrecen recomendaciones específicas para tratar la osteoporosis en personas que viven con el VIH.2 Las directrices del Departamento Estadounidense de Salud y Servicios Humanos sobre el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados con el VIH1 incluyen la osteoporosis entre las complicaciones metabólicas del tratamiento antirretroviral (ARV) y afirman que no es necesario cambiar las recomendaciones relativas a dicho tratamiento o al control.3

La EACS recomienda lo siguiente:2

  • Reducir el número de caídas enfrentando los riesgos de sufrirlas
  • Asegurar una ingesta suficiente de calcio (1-1,2 g diarios) y vitamina D (800-2000 UI diarias) en la dieta
  • Consulte las directrices nacionales/regionales sobre el tratamiento de la osteoporosis
  • Si no hay directrices disponibles, considere la posibilidad de administrar un tratamiento de bifosfonatos en todas las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas, en hombres mayores de 50 años y en todos aquellos que tengan antecedentes de fracturas por fragilidad, con uno de los siguientes fármacos:
    • Alendronato 70 mg una vez a la semana por vía oral (VO)
    • Risedronato 35 mg una vez a la semana VO
    • Ibandronato 150 mg por VO una vez al mes o 3 mg por vía intravenosa (IV) cada3 meses
    • Zoledronato 5 mg IV una vez al año
       
  • Usar bifosfonatos con sustitutivos de calcio y vitamina D
  • No se esperan interacciones significativas entre los bifosfonatos y los ARV
  • Si se administra tenofovir, tener en cuenta la osteodistrofia renal
  • En casos de osteoporosis complicados (por ejemplo, hombres jóvenes, mujeres premenopáusicas, fracturas recurrentes a pesar del tratamiento protector de los huesos), remitir al endocrinólogo
  • Si se padece osteoporosis y se sigue un tratamiento con bifosfonatos, repetir la absorciometría de rayos X de doble energía (DXA) después de 2 años.

Más información sobre directrices de tratamiento no específicas para el VIH

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis1
Los bifosfonatos son el principal tratamiento para la osteoporosis y son los únicos agentes que se han evaluado en una población VIH positiva.4-6

Tabla 1. Fármacos disponibles para tratar la osteoporosis.1,4-6

Tratamiento principal Comentarios sobre el uso
Bifosfonatos El alendronato y el zoledronato han demostrado tener efectos sobre la DMO en ensayos controlados aleatorizados de 48 semanas en personas que viven con el VIH4-6
Tratamiento secundario  
Tratamiento de sustitución de estrógenos Eficaz para mujeres postmenopáusicas, aunque implica riesgos de desarrollar cáncer, un trastorno cardiovascular y trombosis venosa profunda.
Raloxifeno (modulador selectivo de receptores de estrógeno) No aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas.
Calcitonina intranasal Eficacia relativamente baja en comparación con los bifosfonatos.
Teriparatida (sustancia análoga de la hormona paratiroidea) Debe reservarse a pacientes con osteoporosis grave y quienes ya hayan recibido tratamiento con bifosfonatos (no debe utilizarse de forma concomitante).

En la actualidad no hay pruebas que hagan suponer que cambiar de tratamiento antirretroviral mejore la DMO y reduzca el riesgo de fracturas.

Tratamiento para el déficit de vitamina D

Las Guías Clínicas de EACS recomiendan que se administre un sustitutivo de vitamina D a las personas con déficit:

  • Se pueden proporcionar 800-2000 UI según las recomendaciones nacionales y/o la disponibilidad de preparados (fórmulas orales y parenterales)
  • El objetivo consiste en aumentar la vitamina D 25-OH en suero en >50 nmol/l y mantener los niveles de hormona paratiroidea en suero dentro de un rango normal
  • Debe combinarse con calcio en casos donde haya una ingesta insuficiente en la dieta
     

El Instituto de Medicina de las Academias Nacionales Estadounidenses sugiere una ingesta de vitamina D en la dieta de 600 UI diarias en hombres y mujeres de 1 a 70 años, y de 800 UI diarias en mayores de 70 años.7 La ingesta recomendada de calcio en la dieta es de 1000 mg diarios en adultos con edad ≤50 años, de 1200 mg diarios en mujeres de entre 51 y 70 años y de 1000 mg diarios en hombres del mismo rango de edad. Todos los adultos de más de 70 años de edad necesitan una ingesta de calcio de 1200 mg diarios.

Aunque los motivos que justifican una aportación suplementaria de calcio están claros, debe tenerse en cuenta que se dispone de poca información que avale estas recomendaciones. Además, se cree que hay una variación sustancial en el rango objetivo de las concentraciones de vitamina D, incluidas diferencias estacionales.8 También hay pocas pruebas que demuestren una correlación entre la aportación suplementaria de vitamina D y la disminución del riesgo de fracturas.

Referencias

  1. McComsey GA, Tebas P, Shane E, et al. Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis. 2010;51:937–946.
  2. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 6.0. Accessed 4 July 2012.
  3. Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Accessed 21 February 2011.
  4. Mondy K, Powderly WG, Claxton SA, et al. Alendronate, vitamin D, and calcium for the treatment of osteopenia/osteoporosis associated with HIV infection. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;38(4):426–431. 
  5. Bolland MJ, Grey AB, Horne AM, et al. Annual zoledronate increases bone density in highly active antiretroviral therapy-treated human immunodeficiency virus-infected men: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:1283–1288. 
  6. Huang J, Meixner L, Fernandez S, McCutchan JA. A double-blinded, randomized controlled trial of zoledronate therapy for HIV-associated osteopenia and osteoporosis. AIDS. 2009;23:51–57. 
  7. Institute of Medicine of the National Academies. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Accessed 21 February 2011.
  8. Kull M Jr, Kallikorm R, Tamm A, Lember M. Seasonal variance of 25-(OH) vitamin D in the general population of Estonia, a Northern European country. BMC Public Health. 2009;9:22.