Consideraciones clave para personas que viven con VIH

El síndrome de fragilidad, la discapacidad y la pluripatología son estados relacionados que engloban numerosos aspectos del envejecimiento. Seleccione uno de ellos para descargar información adicional. 
 

Síndrome de fragilidad
Síndrome clínico que se define como una disminución de la reserva fisiológica y la resistencia a los factores estresantes.
 

Discapacidad
Deterioro físico o mental que limita considerablemente una o varias de las capacidades vitales más importantes.
 


Pluripatología   
Concomitancia de dos o más afecciones o enfermedades crónicas.
 

Relación entre síndrome de fragilidad, discapacidad y pluripatología

Figura 1: Definición de comorbilidad (pluripatología), discapacidad y síndrome de fragilidad, y principales implicaciones sanitarias de estas.1


Síndrome de fragilidad

Criterios para el diagnóstico de síndrome de fragilidad
El síndrome de fragiildad se puede definir como un síndrome clínico en el que concurren más de tres de los criterios enumerados a continuación:2–4

  • "Encogimiento" físico (pérdida no deliberada de peso y de masa muscular)
  • Agotamiento referido por el paciente
  • Debilidad
  • Velocidad de marcha lenta
  • Actividad física reducida

Si se cumplen uno o dos criterios, el estado del paciente puede definirse como previo al estado de fragilidad o síndrome de fragilidad intermedia.2



Tabla 1: Valoración del síndrome de fragilidad en el Estudio de Salud Cardiovascular (CHS)2
  

Criterios de síndrome de fragilidad
(≥ 3 positivos = diagnóstico)
Valoración Valor de corte de puntuación positiva
Lentitud de la marcha Tiempo que se tarda en recorrer una distancia de 5 metros caminando 
(estratificado por sexo y estatura)  Hombres:
≥ 7 segundos si la estatura es ≤ 173 cm   
≥ 6 segundos si la estatura es > 173 cm
Mujeres:
≥ 7 segundos si la estatura es ≤ 159 cm     
6 segundos si la estatura es > 159 cm
Debilidad Fuerza de prensión 
(estratificada por sexo e IMC) Hombres:
≤ 29 kg si el IMC es ≤ 24             
≤ 30 kg si el IMC es 24,1–28
≤ 32 kg si el IMC es > 28
Mujeres:
≤ 17 kg si el IMC es ≤ 23             
≤ 17,3 kg si el IMC es 23,1–26
≤ 18 kg si el IMC es 26,1–29      

≤ 21 kg si el IMC es > 29
Poca resistencia o agotamiento “Todo cuanto hago me supone un esfuerzo”
“No puedo moverme”
La respuesta es “sí” 3–4 días a la semana o más
La respuesta es “sí” 3–4 días a la semana o más
Actividad física reducida Gasto energético (en kcal) atribuible al tiempo dedicado al ocio durante la última semana (calculado) Hombres < 383 kcal; Mujeres < 270 kcal
"Encogimiento" (pérdida de peso y sarcopenia) Pérdida de peso no deliberada referida por el paciente 

Pérdida de peso no deliberada
 medida durante el seguimiento del paciente
> 4,5 kg durante el último año
> 5 % del peso corporal durante el último año



IMC = índice de masa corporal   





Tabla 2: Valoración del síndrome de fragilidad en el Estudio Observacional de la Iniciativa por la Salud de la Mujer (WHI)4 
  

Criterios de síndrome de fragilidad (≥ 3 positivos = diagnóstico) Valoración ¿Puntuación positiva de síndrome de fragilidad?
Debilidad muscular / velocidad de marcha lenta (puntuación: 2 puntos) Escala de función física Rand-36 Puntuación < 75
Agotamiento Escala de vitalidad Rand-36 Puntuación < 55
Actividad física reducida Gasto energético (en kcal) atribuible al tiempo 
dedicado al ocio durante la última semana
(calculado)
Cuartil inferior
Pérdida de peso no deliberada Pérdida de peso medida

“En algún momento durante 
los últimos dos años, ¿ha perdido 
2,25 kg o más involuntariamente?”
> 5 % del peso corporal durante los últimos dos años

La respuesta es “sí”

Figura 2: Ciclo de estado debilitado.3


El estado debilitado puede considerarse un ciclo.2,3


Lista de comprobación de los factores de riesgo asociados al síndrome de fragilidad en la población general 

Entre los factores de riesgo asociados al síndrome de fragilidad se incluyen:2,5–6

  • Edad avanzada
  • Tasas elevadas de discapacidades y enfermedades crónicas comórbidas
  • Sarcopenia
  • Uso de antidepresivos
  • Enfermedades oportunistas anteriores
  • SIDA clínico
  • Estado de salud general malo
  • Desempleo
  • Nivel cultural y de ingresos bajos


     

Fenotipo relacionado al síndrome de fragilidad

  • La infección por VIH está estrechamente relacionada a la prevalencia de un fenotipo relacionado con el síndrome de fragilidad.7
    • La prevalencia del fenotipo relacionado con el síndrome de fragilidad en hombres de 55 años de edad infectados con VIH hace ≤ 4 años es similar al de los hombres ≥ 65 años de edad no infectados.7
  • Un recuento bajo de células T CD4 tiene un valor predictivo alto y significativo en la aparición del fenotipo relacionado con el síndrome de fragilidad en hombres seropositivos.5
  • La prevalencia del fenotipo relacionado con el síndrome de fragilidad disminuye  aproximadamente 50% tras la introducción de un tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).5


     

Figura 3. Relación entre el recuento de células T CD4 y la prevalencia del fenotipo relacionado con el Síndrome de Fragilidad (FRSF) a lo largo del tiempo.5


Pluripatología

VIH, pluripatología y polifarmacia

  • Las personas infectadas con VIH presentan una prevalencia más elevada de hipertensión, lo cual incrementa el riesgo de padecer infarto al miocardio, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad renal.8
    • El tratamiento del estrés y la modificación del estilo de vida son medidas que pueden reducir la presión arterial sistólica en pacientes ≥ 55 años de edad.9
       
  • La obesidad está asociada a un mayor riesgo de padecer afecciones crónicas en la edad adulta avanzada, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares y diabetes, que a su vez están asociadas a un mayor riesgo de muerte prematura.8
    • La modificación del estilo de vida (≥ 150 minutos/semana de actividad física y pérdida de peso equivalente a ≥ 7% del peso corporal) es una medida eficaz para prevenir la diabetes en adultos de edad avanzada.10
    • Se ha comprobado que un programa de modificación del estilo de vida adecuado puede conducir a mejorar diversos marcadores de la composición corporal, así como la salud cardiometabólica, en pacientes obesos.11
    • Más adelante se describen las modificaciones del estilo de vida recomendadas por la Sociedad Clínica Europea del SIDA (EACS).
    • Es posible utilizar la herramienta de Framingham o cualquier otra calculadora del riesgo cardiovascular para evaluarlo.
       
  • La capacidad aeróbica máxima (VO2máx.) es menor en los pacientes infectados con VIH que en los sujetos de control sanos de la misma edad.
    • El valor VO2máx. es significativamente más reducido en los pacientes infectados con VIH ≥50 años de edad, en comparación con los pacientes en la franja de edad 40–49 años (p=0,01).12
       
  • Los efectos del envejecimiento y el VIH en la función cerebral son sumatorios.
    • Según han determinado varios estudios que empleaban técnicas de adquisición de imágenes por resonancia magnética funcional, la demanda cerebral funcional de las personas infectadas con VIH es equivalente a la de los sujetos seronegativos 15–20 años mayores aproximadamente.13
       

Tabla 3: Modificaciones del estilo de vida recomendadas a las personas que viven con el VIH.14 

 


Reproducido con la debida autorización y extraído de las Guías Clínicas de la Sociedad Clínica Europea del SIDA. Versión 5.4. Prevención y manejo de las comorbilidades no infecciosas en la infección por VIH.
 

Metabolismo farmacológico en pacientes de edad avanzada 

  • En los sujetos de edad avanzada, el aclaramiento hepático farmacológico puede verse reducido hasta en un 30%.15
  • Los fármacos lipofílicos pueden tener un volumen de distribución aumentado y una semivida prolongada.15
  • La depuración renal se reduce hasta en un 50% en aproximadamente dos terceras partes de los pacientes de edad avanzada.15
  • La corrección de la dosis, para contemplar esta reducción de la tasa de eliminación farmacológica en pacientes de edad avanzada, puede plantearse desde dos enfoques distintos:16
    • Fracción de eliminación extrarrenal (Q0) y cambios en la depuración de creatinina dependientes de la edad
    • Reducción del aclaramiento farmacológico total (CL)
       
  • Encontrará información adicional a este respecto en Pharmacology Corner, un sitio Web dedicado a la farmacología que ofrece información sobre farmacología geriátrica, farmacocinética, politerapia y otros temas relacionados.
     

Desafíos de la polifarmacia en pacientes de edad avanzada

  • La polifarmacia es muy habitual entre los sujetos de edad avanzada de la población general17 y es un conocido factor de riesgo de morbimortalidad.18
  • La polifarmacia en pacientes de edad avanzada no solo constituye un problema importante sino también un desafío que aumenta los costos, la confusión, los problemas de cumplimiento terapéutico y los errores en la gestión de pacientes.19
  • Entre las consecuencias de la polifarmacia se cuentan los efectos farmacológicos adversos, las interacciones de unos fármacos con otros, enfermedades concomitantes, alimentos y productos nutricionales, y los efectos cascada de los medicamentos.20
  • La polifarmacia se ha revelado como un indicador predictivo estadísticamente significativo, de hospitalización, ingreso en residencia de ancianos, fallecimiento, hipoglucemia, fracturas, movilidad limitada, neumonía y desnutrición.21
  • La carga de medicinas y píldoras que soportan los pacientes con VIH ya es considerable22, independientemente de los desafíos adicionales a los que se enfrentan las personas de edad avanzada con diversas enfermedades concomitantes.
  • El sitio web sobre interacciones medicamentosas del VIH ofrece diversos cuadros en los que se enumeran las interacciones medicamentosas conocidas y previstas.
     

Discapacidad

Herramientas para evaluar la discapacidad y las funciones física y fisiológica

Referencias

  1. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G: Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol Biol Sci Med Sci. 2004;59:255–263. 
  2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146–156. 
  3. Fried LP, Xue Q-L, Cappola AR, et al. Nonlinear multisystem physiological dysregulation associated with frailty in older women: implications for etiology and treatment. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64:1049–1057. 
  4. Woods NF, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Frailty: Emergence and Consequences in Women Aged 65 and Older in the Women's Health Initiative Observational Study. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1321–1330.
  5. Desquilbet L, Margolick JB, Fried LP, et al. Relationship between a frailty-related phenotype and progressive deterioration of the immune system in HIV-infected men. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50:299–306. 
  6. Ruiz M, Cefalu C. Frailty syndrome in patients with HIV infection. Clin Geriatr. 2011;19:46–49. 
  7. Desquilbet L, Jacobson LP, Fried LP, et al. HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a phenotype related to frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62:1279–1286.
  8. Williams SR, Pham-Kanter G, Leitsch SA. Measures of chronic conditions and diseases associated with aging in the National Social Life, Health, and Aging Project. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2009;64(Suppl 1):i67–75.
  9. Dusek JA, Hibberd PL, Buczynski B, et al. Stress management versus lifestyle modification on systolic hypertension and medication elimination: a randomized trial. J Altern Complement Med. 2008;14:129–138.
  10. Crandall J, Schade D, Ma Y, et al. The influence of age on the effects of lifestyle modification and metformin in prevention of diabetes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2006;61:1075–1081.  
  11. Pettman TL, Misan GMH, Owen K, et al. Self-management for obesity and cardio-metabolic fitness: description and evaluation of the lifestyle modification program of a randomised controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act. 2008;5:53. 
  12. Oursler KK, Sorkin JD, Smith BA, Katzel LI. Reduced aerobic capacity and physical functioning in older HIV-infected men. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22:1113–1121.  
  13. Ances BM, Vaida F, Yeh MJ, et al. HIV and aging independently affect brain function as measured by functional magnetic resonance imaging. J Infect Dis. 2010;201:336–340. 
  14. European AIDS Clinical Society Guidelines Version 5-4. Prevention and Management of non-infectious comorbidities in HIV. Accessed 22 June 2011. 
  15. Klotz U. Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly. Drug Metab Rev. 2009;41:67–76. 
  16. Turnheim K. Pharmacokinetic dosage guidelines for elderly subjects. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2005;1:33–48. 
  17. Herrlinger C, Klotz U. Drug metabolism and drug interactions in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001;15:897–918. 
  18. Hajjar ER, Cafiero AC, Hanlon JT. Polypharmacy in elderly patients. Am J Geriatr Pharmacother. 2007;5:345–351. 
  19. Ballentine NH. Polypharmacy in the elderly: maximizing benefit, minimizing harm. Crit Care Nurs Q. 2008;31:40–45. 
  20. Salazar JA, Poon I, Nair M. Clinical consequences of polypharmacy in elderly: expect the unexpected, think the unthinkable. Expert Opin Drug Saf. 2007;6:695–704. 
  21. Frazier SC. Health outcomes and polypharmacy in elderly individuals: an integrated literature review. J Gerontol Nurs. 2005;31:4–11.
  22. Furler MD, Einarson TR, Walmsley S, et al. Polypharmacy in HIV: impact of data source and gender on reported drug utilization. AIDS Patient Care. STDS 2004;18:568–586.