Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у людей, живущих с ВИЧ


Загрузи перечень факторов риска СС заболеваний 
(ENG)

Руководства Европейского Клинического Общества СПИДа(ЕКОС) заявляют , что  интенсивность усилий по предотвращению СС заболеваний, должно зависеть от исходных рисков, которые могут быть обнаружены.1 
 


Рутинные исследования 



Скрининг СС заболеваний у ЛЖВ должен быть проведён у мужчин >40 лет, и женщин >50 лет без СС заболеваний.1 Рутинные исследования, для СС заболеваний, включают:


  •  Оценка факторов СС риска (смотри ниже средства диагностики для оценки риска) при постановке диагноза ВИЧ, перед началом комбинированной антиретровирусной терапии(АРТ) и ежегодно, независимо от АРТ1,2
  •  Скрининг СС заболеваний, используя ЭКГ, при постановке ВИЧ и ежегодно независимо от АРТ 1
  •  Мониторинг артериального давления (АД) при постановке диагноза ВИЧ, до начала АРВ лечения и ежегодно, независимо от АРТ1
  •  Мониторинг дислипидемии при постановке диагноза ВИЧ, до начала АРТ, после изменений в схемах АРТ и как минимум ежегодно1,2
    •  Исследование уровня липидов натощак при рассмотрении медицинского вмешательства.
    •  Более частый мониторинг при проявлении стойкого повышения уровня липидов, факторов СС риска или СС симптомов.2

Средства для оценки СС рисков

Клиницисты должны обследовать ЛЖВ на СС риски как минимум раз в год.1 Риск развития СС заболеваний может быть обнаружен , при помощи различных средств оценки:


  •  Уравнение Framingham оценивает  5- или 10летний риск СС заболеваний, используя алгоритм, основанный на риске инфаркта миокарда (ИМ) и базы данных исследований побочных эффектов  анти-ВИЧ препаратов (D:A:D). 3
    •  Руководства ЕКОС рекомендуют, что риск развития СС заболеваний на следующие 10 лет, оценивать при помощи уравнения Framingham.1

 

  •  Prospective Cardiovascular Münster Study (PROCAM) Risk Scores, для оценки 10-летнего риска развития коронарных событий. Доступны 2 шкалы:

 

  •   SCORE tool (часть of the Европейских руководств по профилактике и клинической практики сердечно-сосудистых заболеваний4), которая использует диаграммы для оценки 10-летнего риска первого смертельного атеросклеротического события
    •  диаграммы рисков являются для европейской популяции и предназначены для оценки риска у людей, которые не имеют в анамнезе клинических симптомов ревалентного сердечно-сосудистого заболевания(ССЗ), диабета или высокой степени факторов риска. 
  


Профилактика ССЗ1

Рисунок 1
 
 
 



i. Use the Framingham equation; a risk equation developed from HIV populations has been developed (see www.cphiv.dk/tools.aspx). This assessment and the associated considerations outlined in this figure should be repeated annually in all patients under care to ensure that the various interventions are initiated in a timely way.

ii. Options for ART modification include: (1) replace PI/r with NNRTI, RAL or by another PI/r known to cause less metabolic disturbances; (2) consider replacing d4T, ZDV or ABC with TDF or use a NRTI sparing regimen.

iii. Of the modifiable risk factors outlined, drug treatment is reserved for certain subgroups where benefits are considered to outweigh potential harm. Of note, there is a combined benefit of various interventions in target groups identified. Per 10 mmHg reduction in systolic blood pressure, per 1 mmol/L (39 mg/dL) reduction in TC and with use of acetylsalicylic acid, each reduces risk of IHD by 20-25 %; the effect is additive. Observational studies suggest that smoking cessation results in greatest reductions in risk of IHD-50 % – and this is additive to other interventions.

iv. See discussion on drug treatment of patients with lower CVD risk at www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm.

v. Target levels are to be used as guidance and are not definitive – expressed as mmol/L with mg/dL in parenthesis. In case LDL cannot be calculated because of high triglyceride levels, the non-HDL-c (TC minus HDL-c) target should be used which is 0.8 mmol/L (30 mg/dL) higher than the corresponding LDL-c target. Target levels for TG are not listed because an independent contribution from TG to CVD risk is uncertain and hence whether this condition should be treated.

vi. Evidence for benefit when used in persons without a history of CVD (including diabetics) is less compelling.


Reproduced with permission from the European AIDS Clinical Society Guidelines. Version 6.0.




Изменения в образе жизни

  •  После расчёта риска ССЗ, клиницисты должны посоветовать пациентам провести некоторые изменения в образе жизни. Рекомендации для изменения образа жизни в руководствах ЕКОС,1 основаны на тех же что и в Целевой Группе по Профилактическим Мероприятиям США (US Preventive Services Task Force),5 и фокусируются на:
    •  Отказ от курения.
    •  Диетическое консультирование, включая корректировку веса и питания.
    •  Физические упражнения.

 Для наркопотребителей изменения в образе жизни должны также быть рассмотрены.2

  
Таблица 16 





Reproduced with permission from the European AIDS Clinical Society Guidelines Version 5.4. Prevention and Management of non-infectious comorbidities in HIV. 

 


Модификация АРТ


Если пациенты имеют риск ССЗ ≥20%, должны быть рассмотрены изменения в АРВ терапии:1

  •  Ингибиторы протеазы(ИП)/ритонавир(р) могут быть заменены на ННИОТ,  ралтегравир или с другим ИП/р, как известно, вызывают меньше метаболических нарушений
  •  ставудин (d4T), зидовудин (ZDV) или абакавир (ABC) могут быть заменены на тенофовир (TDF) или на щадящую схему НИОТ.



Цели и лечение для основных модифицируемых факторов риска


Должны быть оценены основные модифицируемые факторы риска, такие как кровяное давление, коагуляция, уровень глюкозы и липидов. Медикаментозное лечение, обеспеченное для пациентов, должно иметь преимущества, которые перевешивают любые потенциальные риски.1  



Таблица 2

Факторы риска Обстоятельства для медикаментозного лечения1 рекомендованные целевые значения1
АД САД ≥140 или  ДАД ≥90 mmHg 
(Особенно, если 10-летний риск  ССЗ ≥20%*)

Если диабетик/до ССЗ/ХПБ+ протеинурия– САД <130, ДАВ <80


другие – САД <140, ДАБ <90

коагуляция Установленное ССЗ или возраст ≥50 лет и 10-летний риск ≥20%* Целевые значения не доступны, но рассмотреть лечение с ацетилсалициловой кислотой 75-150 мг, в частности, в тех случаях где в анамнезе ССЗ и тех где имется сахарный диабет
Уровень глюкозы Подтверждение сахарного диабета и лечение препаратами HbA1c <6.5–7.0%

Уровень липидов Установленное ССЗ или сахарный диабет второго типа или 10-летний риск ССЗ ≥20%*†

общий холестерин оптимальный– ≤4 mmol/L (155 mg/dL),стандартный – ≤5 mmol/L (190 mg/dL)


ЛПНП оптимально– ≤2 mmol/L (80 mg/dL),стандартно– ≤3 mmol/L (115 mg/dL)

*Риск ССЗ оценен при помощи уравнения Framingham. 

†для пациентов с низким риском ССЗ Third report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report) могут быть рассмотрены для обсуждения о медикаментозном лечении патологического уровня липидов.7

ЛПНП=липопротеины низкой плотности; САД= систолическое артериальное давление; ДАД= диастолическое артериальное давление; ХПБ= хроническая почечная болезнь..




 

  • Некоторые из вмешательст имеют аддитивный эффект:1
  •  Риск ишемической болезни сердца снижается на 20-25%, благодаря следующим аддитивным эффектам:
    •  Снижение систолического АД на каждые 10 mmHg
    •  Понижение общего холестерина на каждые 1 mmol/L (39 mg/dL)
    •  Использование ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

 

  •  Наблюдательные исследования свидетельствуют что прекращение курения понижает риск ишемической болезни сердца на 50 %, которая является добавочным к другим вмешательствам проведенных до 5 лет.1



Таблица 3. Руководства и обзоры по профилактике ССЗ

Организация Руководства/обзоры информация
Для людей, живущими с ВИЧ
Европейское клиническое общество СПИДА1 Руководства ЕКОС Раздел по профилактике ССЗ для ЛЖВ.
Институт СПИДа департамента здравоохранения штата Нью-Йорк совместно с отделом инфекционных болезней Университета им. Джона Хопкинса2 Профилактика вторичных заболеваний: превентивная медицина. Скининг уровня липидов  и риска ССЗ Рекомендации по скринингу уровня липидов и риска ССЗ.

Департамент здравоохранения и социальных услуг8 Руководства для использования антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных  взрослых и подростков нет специфического решения вопросов по профилактике ССЗ.

  Поступательная супрессия вируса может задержать или предотвратить ССЗ.
 
Ранний контроль ВИЧ репликации может быть использован как стратегия к снижению риска ССЗ.

   Встречаемость ССЗ повышается с кумулятивным накоплением некоторых НИОТ и ингибиторов протеаз .

Интернациональное общество СПИДа- группа экспертов США9 
 Антиретровирусное лечение у взрослых. 2010 Рекомендации. Риск ССЗ должен быть оценен доступными средствами.

   Модифицируемые факторы риска ССЗ должны быть активно выявлены и решены  у всех людей с ВИЧ-инфекцией. 
Абакавир, индинавир/р, лопинавир/р и фосампренавир/р были ассоциированы с повышением риска ССЗ, таким образом лучше избегать их применения у пациентов  уже имеющих повышенный риск ССЗ
Американска ассоциация Сердца10 Превентивные стратегии при ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов  Материалы конференции по управлению стратегиями для профилактики ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов 

Для общей популяции
Американская коллегия кардиологии/ Американская ассоциация Сердца11 American College of Cardiology/American Heart Association joint guidelines большое количество руководящих принципов по всем аспектам профилактики ССЗ.
 

Европейское Общество Кардиологии4 Европейские руководства по сердечно-сосудистым заболеваниям в клинической практике  Обширный гид по профилактике ССЗ в клинической практике.

   Включает SCORE tool которая использует диаграммы для оценки 10летнего риска первого смертельного атеросклеротического события.

   Диаграммы риска являются для европейской популяции.

NCEP ATP III12 Национальный Институт здоровья. Национальная образовательная холестериновая программа. Экспертная группа по обнаружению, анализу и лечению высоких уровней холестерина в крови у взрослых  Обеспечивает детальную информацию по первичной и вторичной профилактиках.
Всемирная организация здравоохранения13 руководства для оценки и тактики СС рисков  Полное руководство по снижению инвалидности и преждевременной смертности от ССЗ у людей с высоким риском, которые еще не переносили СС события.
Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям5 Гид по клиническим профилактическим сервисам 2010–2011 Включает рекомендации по скринингу и оценке сердечно-сосудистых заболеваний.


 

 

References

  1. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 6.0. Accessed 3 July 2012.
  2. Office of the Medical Director, New York State Department of Health AIDS Institute in collaboration with the Johns Hopkins University Division of Infectious Diseases. Prevention of secondary disease: preventive medicine. Lipid screening and cardiovascular risk. Accessed 8 March 2011.
  3. Law M, Friis-Moller N, Weber R, et al. Modelling the three year risk of myocardial infarction among participants in the D:A:D study. HIV Med. 2003;4(1):1-10.
  4. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, et al. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: Executive Summary: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2007 Oct;28(19):2375-2414.
  5. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2010–2011. Accessed 8 March 2011.
  6. European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines on Prevention and Management of Non-infectious Co-morbidities in HIV. Version 5-4. Accessed 22 June 2011.
  7. Third report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final Report). Accessed 8 March 2011.
  8. Department of Health and Human Services. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. Accessed 3 March 2011.
  9. Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection. 2010 recommendations of the International AIDS Society–USA PanelJAMA. 2010;304:321–333.
  10. Stein JH, Hadigan CM, Brown TT, et al. Prevention Strategies for Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients. Circulation. 2008;118:e54–e60.
  11. American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) joint guidelines. Accessed 6 April 2011.
  12. National Institutes of Health. National Cholesterol Education Program. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (NCEP ATP III). Accessed 6 April 2011.
  13. World Health Organization. Prevention of cardiovascular disease. Guidelines for assessment and management of cardiovascular risk. Accessed 8 March 2011.